메디케어의 새로운 AI 맞춤형 결제 모델
미국 연방 의료보험인 메디케어가 환자의 건강 결과에 따라 보상하는 10년 단위의 새로운 결제 모델을 시범 도입합니다. 이는 AI 기반의 환자 관리 시스템이 의료 현장에서 정식으로 수가를 인정받을 수 있는 최초의 제도적 장치 마련이라는 점에서 큰 의의가 있습니다. 실리콘밸리의 주목을 덜 받았던 Pair Team 같은 기업들이 이 프로그램에 참여하여 음성 AI 상담원 등을 활용해 만성질환자 및 취약계층의 건강 관리를 주도할 전망입니다.
Neil Batlivala는 지난 7년간 대부분의 테크 업계가 들어보지 못한, 그리고 실리콘밸리가 대부분 외면하는 환자층을 위한 헬스케어 기업을 키워왔다. 하지만 지난달, 그의 이러한 노력은 그를 훨씬 더 거대한 무대의 중심에 서게 했다. 그의 회사인 Pair Team은 4월 30일, 메디케어 프로그램인 ACCESS에 선정되었다고 발표했다. 이는 미국 의료보험청(CMS, Centers for Medicare & Medicaid Services)이 연방 정부 차원에서 AI 기반의 의료 서비스가 어떻게 작동할 수 있는지 테스트하기 위해 선정한 150개 참여 기관 중 하나로 선발된 것이다. 이 프로그램은 7월 5일에 공식 개시된다.
며칠 뒤 진행된 줌(Zoom) 통화에서 그는 "정부는 전통적으로 규제되는 산업 분야에서 AI 혁신이 자유롭게 경주할 수 있는 트랙을 만들고 있다"며, "최고의 솔루션이 승리하는 구조인데, 헬스케어와 같은 규제 산업에서는 이것이 지금까지 불가능했다"고 말했다.
ACCESS(Advancing Chronic Care with Effective, Scalable Solutions, 효과적이고 확장 가능한 솔루션을 통한 만성질환 관리 고도화)는 필수적인 의료 행위(예: 정해진 횟수의 진료 및 확인)가 아닌 '건강 결과'에 따라 보상하는 새로운 결제 모델을 테스트하는 10년짜리 CMS 프로그램이다. Pair Team과 같은 참여 기관은 대상 질환을 관리하는 대가로 고정적인 지불금을 받지만, 환자의 혈압 강하나 통증 감소와 같이 측정 가능한 건강 목표를 달성해야만 전액을 수령할 수 있다. 이 프로그램은 당뇨병, 고혈압, 만성 신장 질환, 비만, 우울증 및 불안 장애를 다룬다.
이러한 결제 구조야말로 진정한 뉴스다. 기존의 메디케어는 의료진이 환자와 보낸 '시간'을 기준으로 비용을 상환해 주었다. 환자 방문 사이에 환자를 모니터링하고, 안부 전화를 하고, 주거 지원을 연계하고, 누군가 약을 잘 받아가도록 독려하는 AI 에이전트에 대해 지불할 수 있는 제도적 장치는 없었다. ACCESS는 그런 메커니즘을 처음으로 만들어낸 것이다. Batlivala는 "이것은 결제 모델의 패러다임 전환이다. 과거에는 이런 방식이 절대 불가능했다"고 설명했다.
첫 번째 참여 그룹은 AI 닥터 스타트업, 가상 영양 치료 제공업체, 커넥티드 디바이스 기업, Whoop과 같은 웨어러블 제조업체 등 매우 다양한 참가자들로 구성되어 있다. Batlivala는 그 중 일부에 대해서는 회의적인 시각을 보였다. 그는 "웨어러블을 매우 좋아하지만, 식량 부족 문제를 겪고 있는 노인에게 Whoop이 얼마나 도움이 될 수 있을지 모르겠다"고 말했다. 그러면서 자신의 회사에 대해서는 "우리는 지난 5년 넘게 이것을 준비해 왔다"고 덧붙였다.
Pair Team은 2019년, 만성질환을 앓고 있으면서도 불안정한 주거 환경, 식량 부족, 교통수단 부족 등의 문제를 겪고 있는 특정 환자층을 염두에 두고 설립되었다. 미국 인구의 약 3분의 1이 이 범주에 속한다. 이 회사의 기본 전제는 누군가의 삶의 전체적인 맥락을 고려하지 않고서는 건강 결과를 개선할 수 없다는 것이었다. 현재 이 회사는 약 850명의 임상 전문가를 고용하고 있으며, 캘리포니아에서 가장 큰 규모의 지역사회 건강 관리 인력을 운영하고 있고, Batlivala에 따르면 9자릿수 이상의 매출을 올리고 있다. 또한 클라이너 퍼킨스(Kleiner Perkins), 크래프트 벤처스(Kraft Ventures), 넥스트 벤처스(Next Ventures)로부터 약 3천만 달러의 자금을 조달했다.
이 모델은 동료 평가(peer-reviewed)를 거친 과학적 근거도 뒷받침된다. Pair Team 연구진이 공동 저술하고 '일반내과학저널(Journal of General Internal Medicine)'의 동료 평가를 거친 연구는 높은 비율의 노숙자, 중증 정신 질환 및 만성질환을 가진 메디케이드(Medicaid) 회원을 위해 의료, 행동 및 사회 복지 서비스를 통합한 Pair Team의 지역사회 연계 모델을 평가했다. 그 결과 강력한 환자 참여도와 함께 불필요한 응급실 및 입원 이용의 유의미한 감소를 보여주었다. Batlivala는 환자가 자신의 회사의 돌봄을 받을 때 병원 방문의 4분의 1, 응급실 방문의 2분의 1이 발생하지 않는다고 말한다.
하지만 수년 동안 이 수준의 서비스를 제공하기 위해서는 인간 팀이 필요했고, 이는 서비스가 확장될 수 있는 속도와 비용 효율성을 제한했다. 그러다 약 9개월 전, Pair Team은 환자와 직접 소통하는 1차 인터페이스로 'Flora'라는 음성 AI 에이전트를 도입했다. Flora는 24시간 내내 이용 가능하며, 환자의 접수를 처리하고, 의뢰를 조정하고, 임상 진료 사이에 환자가 치료를 이탈하지 않도록 정기적인 체크인을 수행한다.
그의 생각을 바꾼 첫 번째 사례는 차에서 생활하며 PTSD(외상후 스트레스 장애)와 울혈성 심부전을 앓고 있는 67세 여성과의 통화였다.